醫(yī)保政策出臺(tái)可能促使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生格局及服務(wù)內(nèi)容分化

觀點(diǎn)摘要：國(guó)家醫(yī)保政策出臺(tái)對(duì)規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，明確醫(yī)保支付有重要意義。但需注意的是，不同級(jí)別醫(yī)生在線復(fù)診均按普通門(mén)診統(tǒng)一收費(fèi)，該定價(jià)模式可能會(huì)影響高級(jí)別醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)的積極性，降低線上服務(wù)意愿或向擁有自主定價(jià)權(quán)的第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)遷移，由此影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院/線下實(shí)體醫(yī)院、營(yíng)利/非營(yíng)利互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)生格局及衍生的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。

今年8月30日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），從“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格項(xiàng)目管理、價(jià)格形成機(jī)制以及醫(yī)保支付政策三個(gè)方面，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)能否/如何納入醫(yī)保體系，首次作出明確規(guī)定。指導(dǎo)意見(jiàn)要點(diǎn)整理如下：

1. 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理

①非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法開(kāi)展”醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保障部門(mén)按項(xiàng)目管理。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展”醫(yī)療服務(wù)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

②醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)行以省為主，國(guó)家、省和市三級(jí)管理。由省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)主導(dǎo)設(shè)立適用本地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

③明確項(xiàng)目準(zhǔn)入應(yīng)符合的基本條件，以及哪些不作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的情形，具體如下。

2. 健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制

④按公立非公立實(shí)行分類管理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要實(shí)行政府調(diào)節(jié)，由醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上限給予指導(dǎo)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不超過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)所公布價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。

⑤公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)定價(jià)按照屬地化原則，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其所在地區(qū)的省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)制定。醫(yī)療保障部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因服務(wù)對(duì)象、服務(wù)區(qū)域不同制定不公平的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。新開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，價(jià)格可由省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)制定或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議確定試行價(jià)格。

⑥制定調(diào)整價(jià)格應(yīng)保持線上線下合理比價(jià)，體現(xiàn)激勵(lì)服務(wù)與防止濫用并重；使線上服務(wù)可以比傳統(tǒng)就醫(yī)方式更有利于節(jié)約患者的整體費(fèi)用；應(yīng)與必要成本的差異相匹配。

⑦針對(duì)公立醫(yī)院各類服務(wù)特點(diǎn)細(xì)化價(jià)格政策：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢查檢驗(yàn)服務(wù)，委托第三方出具結(jié)論的，收費(fèi)按委托方線下檢查檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格執(zhí)行，不重復(fù)收費(fèi)；互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診由不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，均按普通門(mén)診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)；依托”提供家庭醫(yī)生服務(wù)，按照服務(wù)包簽約內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)和結(jié)算費(fèi)用，不因服務(wù)方式變化另收或加收費(fèi)用。

3. 明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策

⑧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付；屬于全新內(nèi)容的”并執(zhí)行政府調(diào)節(jié)價(jià)格的基本醫(yī)療服務(wù)，由各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)按照規(guī)定，綜合考慮臨床價(jià)值、價(jià)格水平、醫(yī)保支付能力等因素，確定是否納入醫(yī)保支付范圍。

⑨根據(jù)”醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，合理確定總額控制指標(biāo)，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)，優(yōu)化結(jié)算流程，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在價(jià)格失信、欺詐騙保等行為的，納入?yún)f(xié)議違約范圍，按規(guī)定進(jìn)行處理。

4. 國(guó)家醫(yī)保政策解讀

①偏好線下已開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的實(shí)體機(jī)構(gòu)。指導(dǎo)意見(jiàn)將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下已有醫(yī)療服務(wù)的線上延伸。線下已開(kāi)展并在醫(yī)保范圍內(nèi)執(zhí)行相應(yīng)收費(fèi)價(jià)格的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)備案后即可納入醫(yī)保支付，流程非常簡(jiǎn)單；而對(duì)全新內(nèi)容的”基本醫(yī)療服務(wù)需要重新評(píng)估考慮，存在較大的不確定性。

由此可見(jiàn)，國(guó)家醫(yī)保局所提倡互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供主體仍然是線下開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。之前關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主體的爭(zhēng)論基本塵埃落定。

②醫(yī)保政策出臺(tái)的象征意義遠(yuǎn)大于實(shí)際意義。國(guó)家醫(yī)保政策出臺(tái)對(duì)規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，明確醫(yī)保支付有重要意義。但同時(shí)，明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的準(zhǔn)入門(mén)檻，需同時(shí)滿足五項(xiàng)基本條件：衛(wèi)生主管部門(mén)準(zhǔn)許、直接面向患者、以互聯(lián)網(wǎng)作為媒介、實(shí)現(xiàn)線下相同項(xiàng)目的功能、對(duì)診斷、治療疾病具有實(shí)質(zhì)性效果。由此篩選下來(lái)，現(xiàn)有業(yè)務(wù)能進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甚至納入醫(yī)保體系的實(shí)際較少，最有可能的是在線復(fù)診。有些省份如福建便曾發(fā)文將在線復(fù)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷納入項(xiàng)目管理。

③在線復(fù)診定價(jià)“一刀切”可能影響不同類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。文件對(duì)特定細(xì)分服務(wù)價(jià)格作了明確規(guī)定。如互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診，公立醫(yī)院即使由不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，也只能按普通門(mén)診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)。筆者認(rèn)為該定價(jià)模式可能會(huì)促使不同類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擁有的醫(yī)生資源及服務(wù)層次在后期發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)分化。

政策制定初衷是為了讓高級(jí)別醫(yī)生專注于疑難病癥的解決，保持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院做常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診的定位。但實(shí)際落地過(guò)程中，由于非公立機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（如平安好醫(yī)生、微醫(yī)等）仍擁有自主定價(jià)權(quán)，我們也要考慮，該定價(jià)模式是否會(huì)影響高級(jí)別醫(yī)師在營(yíng)利/非營(yíng)利互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間的流動(dòng)性，是否會(huì)導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從自家醫(yī)院向擁有自主定價(jià)權(quán)的營(yíng)利互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)遷移？

④異地醫(yī)保線上結(jié)算如何解決?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)具備跨時(shí)空特性，而目前醫(yī)保主要由地市統(tǒng)籌，不同地域醫(yī)保報(bào)銷條件、比例根據(jù)實(shí)際情況有所差異。那么，針對(duì)線上就診患者的跨地域問(wèn)題如何解決？是根據(jù)哪個(gè)地區(qū)報(bào)銷規(guī)則為準(zhǔn)？能否/如何實(shí)現(xiàn)線上異地醫(yī)保便捷報(bào)銷？若無(wú)法解決該問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院很有可能將形成本地患者醫(yī)保支付、異地患者需自費(fèi)的局面，使得服務(wù)范圍趨于本地化，減弱互聯(lián)網(wǎng)跨地域覆蓋能力。

最后，還有很重要的一點(diǎn)是，考慮到地方服務(wù)需求與支付能力不同，國(guó)家明確由各省的醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)鼗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目準(zhǔn)入、價(jià)格形成及醫(yī)保支付政策。這為地方具體操作和探索留出了空間。關(guān)于醫(yī)保政策更深層次的討論，還有待各省細(xì)則出臺(tái)。

（作者：李慧子；來(lái)源：億歐）