為什么管理式醫(yī)療春天即將來(lái)臨、復(fù)制美國(guó)PBM是個(gè)偽命題、DRG將推動(dòng)醫(yī)療改革？

12月18日，由動(dòng)脈網(wǎng)、蛋殼研究院、未來(lái)醫(yī)療學(xué)院主辦，君聯(lián)資本、BV百度風(fēng)投、畢馬威中國(guó)、健康智谷聯(lián)合主辦的“2018未來(lái)醫(yī)療100強(qiáng)”論壇在北京富力萬(wàn)麗酒店盛大啟幕。這是動(dòng)脈網(wǎng)主辦的年度品牌活動(dòng)，創(chuàng)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)和嘉賓積極協(xié)同，與會(huì)嘉賓超過(guò)2500人。

大會(huì)設(shè)置了創(chuàng)新健康險(xiǎn)平行論壇，與多位重磅業(yè)內(nèi)嘉賓一起探討了醫(yī)保、商保熱點(diǎn)議題。

體制內(nèi)，隨著國(guó)家醫(yī)療保障局成立，醫(yī)保資金管理進(jìn)入超級(jí)醫(yī)保時(shí)代，充分利用“錢(qián)袋子”支付調(diào)節(jié)功能，進(jìn)行醫(yī)療支付方式改革，對(duì)行業(yè)影響深遠(yuǎn)。

體制外，隨著若干利好政策出臺(tái)、居民保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)、消費(fèi)能力提升等，商業(yè)健康險(xiǎn)成為過(guò)去幾年保險(xiǎn)領(lǐng)域增長(zhǎng)最快的一個(gè)分支。

但同時(shí)也應(yīng)該注意到，醫(yī)療支付方式改革困境重重，體系化建設(shè)任重道遠(yuǎn)；健康險(xiǎn)存在滲透率低、市場(chǎng)規(guī)模小、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不平衡的現(xiàn)狀；服務(wù)能力也較為匱乏，體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用管控能力弱、健康管理服務(wù)開(kāi)展不足等方面。

機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，未來(lái)，醫(yī)保變化核心點(diǎn)究竟何在，商保如何突破層層壁壘？嘉賓們給出了他們的思考和答案。

分論壇的參與嘉賓和議題為：

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng) 郝春彭

主題：完善醫(yī)保制度建設(shè)，助推健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

艾社康亞太區(qū)主任 劉暢

中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新趨勢(shì)與挑戰(zhàn)

眾安科技副總經(jīng)理 吳以育

用金融科技打造有中國(guó)特色的HMO

美德醫(yī)中國(guó)區(qū)總經(jīng)理 施萌萌

主題：PBM本土化，助力健康險(xiǎn)發(fā)展

大象保險(xiǎn)CEO 楊喆

主題：基于大數(shù)據(jù)分析與人工智能的保險(xiǎn)產(chǎn)品定制化發(fā)展

金豆數(shù)據(jù)董事長(zhǎng) 火立龍

技術(shù)驅(qū)動(dòng)下的醫(yī)療支付變革

本文據(jù)嘉賓分享整理，有刪改，以下為正文。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)郝春彭

主題：完善醫(yī)保制度建設(shè)，助推健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)郝春彭

我們先回顧一下醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展歷程，1994年兩江試點(diǎn)，1998年發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，1999年兩改并舉，2000年全面啟動(dòng)，2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動(dòng)，一直到2018年組建國(guó)家醫(yī)療保障局，強(qiáng)化了治理體系，也為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展掀開(kāi)了新的篇章。

經(jīng)過(guò)這二十多年的發(fā)展我國(guó)已經(jīng)建立起了一個(gè)以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，除此之外還有公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、特殊人群、商業(yè)保險(xiǎn)等。

從保障范圍看基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合參保人數(shù)總計(jì)13.5億人，是全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。保險(xiǎn)基金的規(guī)模也在不斷增長(zhǎng)，2017年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入17932億元，支出14422億元。

待遇水平不斷提升，其中職工醫(yī)保在職職工人均繳費(fèi)5240元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例81.7%，居民醫(yī)保人均籌資605元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助439元，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到71.0%。

黨的十九大報(bào)告也對(duì)我們包括醫(yī)療保障在內(nèi)整個(gè)社會(huì)保障體系也提出了一些新的要求，強(qiáng)調(diào)了必須堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生，兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)。

與醫(yī)藥相關(guān)的是，支付范圍調(diào)整對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支持，包括2017年藥品目錄調(diào)整重點(diǎn)，支持有重大技術(shù)創(chuàng)新價(jià)值的新藥，支持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明具有明確治療效果及優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域內(nèi)的藥品。藥品談判有44種藥物參與，談判成功36種。2018年腫瘤藥醫(yī)保談判則有18種藥物參與，談判成功17種。未來(lái)這一機(jī)制還將持續(xù)，建立藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)也會(huì)發(fā)揮重要的作用，如多層次體系規(guī)劃幫助商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)定位，保障范圍及水平逐步提高刺激商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新，助推醫(yī)療供給側(cè)改革提高商業(yè)保險(xiǎn)話(huà)語(yǔ)權(quán)，發(fā)揮“戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)”機(jī)制為商業(yè)保險(xiǎn)提供示范，采購(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)推動(dòng)醫(yī)保、商保融合發(fā)展，新技術(shù)應(yīng)用推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)技術(shù)發(fā)展等。

當(dāng)然現(xiàn)在也存在一些不足和障礙，如醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)總量不足、結(jié)構(gòu)性失衡，長(zhǎng)期處于賣(mài)方市場(chǎng)，買(mǎi)方話(huà)語(yǔ)權(quán)不足。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范不足，不必要的醫(yī)療支出擠占了新藥、新技術(shù)的發(fā)展空間。商業(yè)保險(xiǎn)定位仍不夠清晰，產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向不明確，還未能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有力補(bǔ)充。

未來(lái)的方向是，推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)供給側(cè)改革，發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的決定性作用，發(fā)揮“戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)”機(jī)制，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的互補(bǔ)和聯(lián)動(dòng)。

艾社康亞太區(qū)主任劉暢

主題：中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新趨勢(shì)與挑戰(zhàn)

艾社康亞太區(qū)主任劉暢

分享分為五個(gè)部分，包括當(dāng)下亞太地區(qū)醫(yī)療服務(wù)與保障體系的挑戰(zhàn)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀與機(jī)遇，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新亮點(diǎn)與模式舉例，商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)與挑戰(zhàn)，艾社康與復(fù)旦健康金融研究室介紹。

首先談到挑戰(zhàn)，其一是人口老齡化，人口老齡化會(huì)帶來(lái)不同于過(guò)去的醫(yī)療服務(wù)需求，這需要在供給端進(jìn)行調(diào)整；其二是醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)面臨的壓力，人滿(mǎn)為患，結(jié)構(gòu)失衡，無(wú)法滿(mǎn)足需求；其三是籌資水平還比較低，健康險(xiǎn)更低，還有非常大的提升空間。

接下來(lái)是中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的現(xiàn)狀，我們先注意到政策，這方面政策非常多，包括《關(guān)于加快發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，今年國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)正式掛牌成立，多層次醫(yī)療保障體系形成新的架構(gòu)，將有效醫(yī)療保障政策的碎片化，醫(yī)保體系內(nèi)各層級(jí)銜接低效等問(wèn)題。

商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)際上是一個(gè)中樞，與產(chǎn)業(yè)各方息息相關(guān)，比如對(duì)社保而言，可以充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，滿(mǎn)足人們多層次、多樣化的健康保障需求；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)揮支付作用，改善就醫(yī)體驗(yàn)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)可及性；對(duì)藥企而言，帶來(lái)特藥銷(xiāo)量提升，用藥病人管理等需求（療效跟蹤，患者行為）。當(dāng)然也需要保險(xiǎn)科技公司的支持。

這幾年商業(yè)健康險(xiǎn)占全國(guó)衛(wèi)生總支出持續(xù)攀升，2015年是1.86%，2016年是2.2%，2017年躍升至2.51%。從險(xiǎn)種看則是疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)為主，護(hù)理險(xiǎn)發(fā)展很慢，失能險(xiǎn)則幾乎沒(méi)有，這也反映出健康險(xiǎn)結(jié)構(gòu)失衡的問(wèn)題。

下面列舉一些中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新亮點(diǎn)與模式，首先是商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保的配合：包括經(jīng)辦基本醫(yī)保，2017年，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新增托管基金265.38億元，涵蓋4.89億人，累計(jì)為4690.17萬(wàn)人支付賠款與補(bǔ)償金632.11億元；承辦大病保險(xiǎn)，截至2017年底，大病保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在31個(gè)省市自治區(qū)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人群10.8億，保費(fèi)規(guī)模396億元；信息互聯(lián)互通，目前，我國(guó)已經(jīng)建立保單登記管理信息平臺(tái)、商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)。同時(shí)，各保險(xiǎn)公司根據(jù)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)情況開(kāi)發(fā)了健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，信息化建設(shè)成效顯著。

更多的非傳統(tǒng)參與方進(jìn)入商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域，帶來(lái)多樣化的“新”保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、保險(xiǎn)科技公司，科技公司BAT、大數(shù)據(jù)公司，藥品流通平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)等；同時(shí)有多樣化的上下游合作機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、保險(xiǎn)科技公司，醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司，患者社群等第三方平臺(tái)，藥品流通平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，醫(yī)藥公司，健康管理公司、科技公司等。

當(dāng)然新模式也包括數(shù)據(jù)連接和控費(fèi)，當(dāng)前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或第三方醫(yī)療金融科技平臺(tái)嘗試運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等金融科技技術(shù)構(gòu)建商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。通過(guò)與醫(yī)療健康服務(wù)各參與方的高效連接和有效協(xié)同，持續(xù)打造精準(zhǔn)、合理、便捷的新生態(tài)體系。

以及實(shí)現(xiàn)商保理賠運(yùn)營(yíng)自動(dòng)化與在線醫(yī)保商保結(jié)算支付，優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)，這樣可以減輕保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)?？朔鹘y(tǒng)僅事后核保理賠的弊端，參與的情況，事前、事中參與不同疾病診療方式的設(shè)計(jì)運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。

還有險(xiǎn)種創(chuàng)新，可以服務(wù)更多人群，針對(duì)已患病人群、需進(jìn)行治療的人群、有患病風(fēng)險(xiǎn)的人群，創(chuàng)新性開(kāi)發(fā)產(chǎn)品。運(yùn)作機(jī)制也是全新的，針對(duì)慢病管理的需求嘗試，鼓勵(lì)自身健康管理，健康管理服務(wù)與保險(xiǎn)保障的跨界聯(lián)合，“按療效付費(fèi)”的理念，減輕經(jīng)濟(jì)后顧之憂(yōu)，增強(qiáng)患者信心，針對(duì)完成服藥后未能治愈的患者提供保險(xiǎn)賠付，與早期篩查相結(jié)合，精準(zhǔn)投保，根據(jù)性別、年齡、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、身體不適部位等選擇產(chǎn)品，大病險(xiǎn)一般在一定期限內(nèi)保障，而單品種健康保險(xiǎn)為終身制。

從商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)來(lái)說(shuō)，有四個(gè)方向，其一是脫離傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式，脫離傳統(tǒng)壽險(xiǎn)、產(chǎn)線的業(yè)務(wù)發(fā)展模式，與醫(yī)療相關(guān)各方形成生態(tài)聯(lián)動(dòng)；其二是協(xié)助政府推進(jìn)醫(yī)改，積極配合政府各部門(mén)，參與醫(yī)療體系改革,更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)，優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)。

其三是打通上下游信息數(shù)據(jù)，打通與醫(yī)院、藥企、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等的數(shù)據(jù)、系統(tǒng)、客戶(hù)的各項(xiàng)鏈接，協(xié)同發(fā)展。以提高客戶(hù)體驗(yàn)，緩解醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化保險(xiǎn)精算與產(chǎn)品設(shè)計(jì)，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量；其四是積極推進(jìn)與高新技術(shù)合作，與創(chuàng)新高科技相結(jié)合，積極推進(jìn)慢病管理、早期篩查、智能輔助診斷等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。

創(chuàng)新也面臨挑戰(zhàn)，比如與社保的銜接和融合、規(guī)?；惋L(fēng)險(xiǎn)池建立、實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)鏈接和真正控費(fèi)效能體現(xiàn)等。

眾安科技副總經(jīng)理吳以育

主題：用金融科技打造有中國(guó)特色的HMO

眾安科技副總經(jīng)理吳以育

首先介紹下什么是HMO，全稱(chēng)是健康維護(hù)組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）。核心特點(diǎn)是源于控費(fèi)需求，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合而為一，有嚴(yán)格的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度：全科——專(zhuān)科，重視預(yù)防，完善健康管理閉環(huán)。有三個(gè)要素：綜合保險(xiǎn)、預(yù)付款制度和一個(gè)能保證提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療組織。

美國(guó)HMO比較成熟，逐年發(fā)展，1988年傳統(tǒng)模式的保險(xiǎn)是73%，HMO是27%，到2007年HMO已經(jīng)占到92%。

為什么我們說(shuō)HMO在中國(guó)勢(shì)在必行，過(guò)去的情況是國(guó)內(nèi)醫(yī)保廣覆蓋，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療健康市場(chǎng)處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境以營(yíng)收為最大化為目標(biāo)，醫(yī)療資源不均，基層醫(yī)療水平差、全科醫(yī)生少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)薄弱，醫(yī)療數(shù)據(jù)存在信息孤島。

造成了國(guó)內(nèi)醫(yī)保資金壓力大，國(guó)家鼓勵(lì)商保發(fā)展，政府日益注重醫(yī)療質(zhì)量的全面提升和健康管理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和健康管理行業(yè)的發(fā)展積累了大量專(zhuān)業(yè)人才，金融科技公司的崛起，成為醫(yī)療和商保連接的天然橋梁。截止2018年5月，公立醫(yī)院12145家，民營(yíng)醫(yī)院19461家，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)商保的高接受度，為醫(yī)療+商保的深度融合提供了加速條件。

這么多年的實(shí)踐，漸進(jìn)積累管理式醫(yī)療的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)通路+標(biāo)準(zhǔn)化處理，加速醫(yī)療與商保的深度融合。體現(xiàn)在打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療信息通道，打破信息壁壘；提供醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，提升數(shù)據(jù)治理能力；為商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)降本增效，提升保險(xiǎn)客戶(hù)體驗(yàn)；加速醫(yī)療+保險(xiǎn)+科技的深度融合等方面。

打破醫(yī)療數(shù)據(jù)信息孤島是當(dāng)下必要的任務(wù)，這對(duì)于醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、患者都有好處。醫(yī)院能吸引高質(zhì)量商保用戶(hù)，優(yōu)化醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)，降低窗口運(yùn)營(yíng)壓力，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，提升醫(yī)院社會(huì)影響力和患者滿(mǎn)意度；商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)線上直連，提升理賠信息準(zhǔn)確度，降低信息采集成本（人工電子化、理算），理賠極速到賬，提升客戶(hù)滿(mǎn)意度；用戶(hù)無(wú)需收集整理紙質(zhì)材料，減少報(bào)銷(xiāo)麻煩，快速獲得理賠款，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，避免發(fā)票丟失遺漏，減少患者損失。

數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，也是眾安科技的職能，我們?nèi)轿桓采w商保所需健康醫(yī)療數(shù)據(jù)。現(xiàn)在眾安科技已經(jīng)覆蓋全國(guó)七百多家醫(yī)院；區(qū)域數(shù)據(jù)平臺(tái)(連接3家區(qū)衛(wèi)平臺(tái)）；體檢平臺(tái)覆蓋私立體檢機(jī)構(gòu)90%以上，公立醫(yī)院體檢對(duì)接中。

眾安科技基于大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)療場(chǎng)景化保險(xiǎn)，完善患者的醫(yī)保+商保周全保障，同時(shí)降低醫(yī)患糾紛。為保險(xiǎn)公司進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，建模分析，產(chǎn)品設(shè)計(jì)，費(fèi)模支持；保險(xiǎn)公司給醫(yī)院設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，核保承保，保全客服，保險(xiǎn)理賠；醫(yī)院再進(jìn)行需求調(diào)研，回顧歷史數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)費(fèi)用要求，進(jìn)行數(shù)量預(yù)估等。

眾安科技同時(shí)開(kāi)發(fā)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)可視化管理系統(tǒng)，能在醫(yī)院駕駛艙看到醫(yī)院總體流量實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)門(mén)急診和住院信息分析，包括患者信息、床位使用、收入、成本、服務(wù)質(zhì)量、藥品監(jiān)管、高發(fā)及重大疾病、傳染性疾病等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理；科室管理人員從醫(yī)療數(shù)據(jù)大屏看到本科室資源負(fù)荷狀況，手術(shù)實(shí)時(shí)狀態(tài)大屏將手術(shù)進(jìn)度可視化，讓患者及家屬知曉整個(gè)手術(shù)過(guò)程。再就是合理控費(fèi)系統(tǒng)甄別濫用和欺詐、風(fēng)控引擎將風(fēng)險(xiǎn)提示具象化，以及AI醫(yī)療助力臨床診療決策和科研等。

管理式醫(yī)療生態(tài)閉環(huán)已經(jīng)初步建立，我們認(rèn)為管理式醫(yī)療的春天即將來(lái)臨，其一是有效緩解醫(yī)保壓力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)；其二是導(dǎo)流高凈值客戶(hù)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者結(jié)構(gòu)；其三是建立融合預(yù)防、治療、康復(fù)、商保支付于一體的管理式醫(yī)療體系；其四是實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、商保和社會(huì)的共贏機(jī)制。

這也有賴(lài)于環(huán)境進(jìn)一步向好發(fā)展，比如進(jìn)一步明確醫(yī)療健康數(shù)據(jù)互通共享政策，鼓勵(lì)數(shù)據(jù)類(lèi)、科技類(lèi)公司創(chuàng)新，增強(qiáng)供給側(cè)力量，大力提升社會(huì)保障體系的商保貢獻(xiàn)等。

美德醫(yī)中國(guó)區(qū)總經(jīng)理施萌萌

主題：PBM本土化，助力健康險(xiǎn)發(fā)展

美德醫(yī)中國(guó)區(qū)總經(jīng)理施萌萌

首先介紹下什么是PBM，藥品福利管理即PharmacyBenefitManagement(簡(jiǎn)稱(chēng)PBM),介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥房和制藥商之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。能夠提高臨床療效，優(yōu)化藥品費(fèi)用，提升運(yùn)營(yíng)效率。

PBM的核心職責(zé)非常多，比如PBM創(chuàng)建零售藥房網(wǎng)絡(luò)，保險(xiǎn)公司的會(huì)員在PBM的指定藥房里消費(fèi)，可以享受折扣；針對(duì)慢病患者，由于處方相對(duì)穩(wěn)定，PBM提供郵購(gòu)藥房服務(wù)，無(wú)需藥劑師面對(duì)面咨詢(xún)，便能夠提供處方藥送貨上門(mén)服務(wù)；PBM利用由運(yùn)用獨(dú)立醫(yī)生、藥劑師與其它臨床專(zhuān)家組成的小組制定了批準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄，從而鼓勵(lì)使用臨床上必須，且合理及性?xún)r(jià)比高的藥品。

以及在PBM整合所有購(gòu)買(mǎi)力，與藥品制造商協(xié)商大幅折扣，從而降低客戶(hù)與消費(fèi)者的福利成本；或者和FDA藥品信息及時(shí)跟進(jìn)和更新，為用戶(hù)提供最新的藥物咨詢(xún)；PBM使用多種工具，如藥物利用評(píng)審、疾病管理、PA審核、階梯治療、規(guī)范醫(yī)生診療行為，鼓勵(lì)采納臨床性?xún)r(jià)比最高的藥品治療方案。

PBM為保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的咨詢(xún)服務(wù)；在醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)，PBM引擎會(huì)通過(guò)統(tǒng)一的電子處方平臺(tái)向醫(yī)生推薦最安全，最有效，最經(jīng)濟(jì)的用藥方案；通過(guò)保險(xiǎn)產(chǎn)品的系統(tǒng)設(shè)置和引擎以及必要的人工來(lái)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)直賠。

美德醫(yī)是美國(guó)最大的獨(dú)立PBM公司，也是唯一的全球化PBM公司。美德醫(yī)由藥師等專(zhuān)業(yè)人士創(chuàng)立于1989年，是美國(guó)最大的不銷(xiāo)售任何藥品的非上市藥品福利管理公司。全美排名前十位的保險(xiǎn)公司中，有八家選擇美德醫(yī)作為他們的藥品福利管理者，美德醫(yī)服務(wù)著超過(guò)5千萬(wàn)保險(xiǎn)會(huì)員，管理180億美元藥品費(fèi)用，每年處理的理賠審核量超過(guò)4億單。

2011年，美德醫(yī)開(kāi)始籌備進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。之后，美德醫(yī)花了三年多的時(shí)間建立了數(shù)據(jù)庫(kù)，涉及診斷、處方及17萬(wàn)多種藥品數(shù)據(jù)，并與保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、齒科機(jī)構(gòu)等探索，進(jìn)行PBM業(yè)務(wù)的試點(diǎn)。

目前，美德醫(yī)在國(guó)內(nèi)的業(yè)務(wù)主要有四個(gè)部分：醫(yī)院合理合規(guī)醫(yī)療解決方案、齒科福利解決方案、本土化PBM、中國(guó)人在海外藥品福利一站式服務(wù)。其中本土化PBM服務(wù)主要包括費(fèi)用控制、質(zhì)量和安全監(jiān)管、報(bào)告分析等模塊。

下面舉一個(gè)案例，美德醫(yī)在FWA審核方面的探索，預(yù)警目的是識(shí)別超出醫(yī)保規(guī)定的開(kāi)藥量或超出合理使用范圍的情況，根據(jù)情況判斷為醫(yī)保政策違規(guī)或欺詐、浪費(fèi)或?yàn)E用的可疑單據(jù)。通過(guò)藥品名稱(chēng)、規(guī)格、處方數(shù)量、用法用量等進(jìn)行判斷。

另外一個(gè)是預(yù)授權(quán)審核，針對(duì)申請(qǐng)高價(jià)格、高毒副作用、管制類(lèi)藥品或醫(yī)療器械的精細(xì)化審核流程;審核的核心是針對(duì)申請(qǐng)患者的診斷、既往用藥歷史、身體狀況、檢測(cè)報(bào)告等詳細(xì)信息，做出是否支持申請(qǐng)的判斷，并給出具體的指導(dǎo)方案或拒絕原因。

經(jīng)過(guò)數(shù)年的探索，目前美德醫(yī)已經(jīng)是本土化PBM業(yè)務(wù)的先鋒軍。從藥房網(wǎng)絡(luò)管理、藥品目錄制定及預(yù)授權(quán)審核、藥物合理性、FWA、保險(xiǎn)規(guī)則審核，一直到助力健康管理。

大象保險(xiǎn)CEO楊喆

主題：基于大數(shù)據(jù)分析與人工智能的保險(xiǎn)產(chǎn)品定制化發(fā)展

大象保險(xiǎn)CEO楊喆

先簡(jiǎn)單介紹一下大象保險(xiǎn)，大象保險(xiǎn)平臺(tái)的定位是大數(shù)據(jù)和人工智能驅(qū)動(dòng)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)顧問(wèn)平臺(tái)，大象保險(xiǎn)愿景是每一份安全感都觸手可及。大象保險(xiǎn)以「保險(xiǎn)科技服務(wù)」為中國(guó)的中產(chǎn)階級(jí)用戶(hù)提供以家庭為單位的保險(xiǎn)保障整體解決方案。

大象保險(xiǎn)獨(dú)有大數(shù)據(jù)模型及快速落地的技術(shù)能力，險(xiǎn)種團(tuán)隊(duì)均來(lái)自業(yè)內(nèi)一線傳統(tǒng)保險(xiǎn)企業(yè)，具備豐富的保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)，深入互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的研究+運(yùn)營(yíng)能力及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新能力。

接著我們回顧一下互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的發(fā)展與行業(yè)亂象：1997年開(kāi)始萌芽，當(dāng)年底中國(guó)第一個(gè)面向保險(xiǎn)市場(chǎng)和保險(xiǎn)公司內(nèi)部信息化管理需求的專(zhuān)業(yè)中文網(wǎng)站——互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司信息網(wǎng)誕生；2012年進(jìn)入全面發(fā)展期，在這一時(shí)期，各保險(xiǎn)企業(yè)信托官方網(wǎng)站、保險(xiǎn)超市、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、離線商務(wù)平臺(tái)、第三方電子商務(wù)平臺(tái)等多種方式，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，逐步探索互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)管理模式。

2015-2017是全面爆發(fā)期，移動(dòng)展業(yè)凈土掀起互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)新一輪高潮，它將圍繞移動(dòng)終端開(kāi)展全方位的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括產(chǎn)品銷(xiāo)售、保費(fèi)支付、移動(dòng)營(yíng)銷(xiāo)及客戶(hù)維護(hù)服務(wù)等一系列業(yè)務(wù)活動(dòng)。這時(shí)候也有一些亂象：理財(cái)型產(chǎn)品通過(guò)高傭金承諾，脫離保險(xiǎn)原有保障屬性，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)基本等同于代理人工具，大量線下到線上的導(dǎo)量、偷量、換量，整體市場(chǎng)混亂。

2018年進(jìn)入穩(wěn)定發(fā)展期，經(jīng)歷了一系列強(qiáng)監(jiān)管及政策調(diào)整后，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)亂象得到很好控制，部分由粗放式線下運(yùn)營(yíng)的產(chǎn)業(yè)模式逐漸走向精細(xì)化和規(guī)劃化經(jīng)營(yíng)，從此波浪潮中沉淀下來(lái)真正做產(chǎn)業(yè)模式應(yīng)用合規(guī)創(chuàng)新的企業(yè)得以更大的空間發(fā)展。待解的問(wèn)題是錯(cuò)綜紛亂的代理人平臺(tái)政策，還有加劇不良競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)返現(xiàn)、折扣活動(dòng)讓行業(yè)變成補(bǔ)貼拉新的惡性循環(huán)。

互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)迎來(lái)新“爆發(fā)窗口”，互聯(lián)網(wǎng)第一大人壽保險(xiǎn)、第二大險(xiǎn)種年金保險(xiǎn)同比都出現(xiàn)下滑，而健康險(xiǎn)保費(fèi)大幅增長(zhǎng)85.9%。

再介紹下大象保險(xiǎn)的一些實(shí)踐，首先大象有2C產(chǎn)品體系，面向C端產(chǎn)品矩陣：立體產(chǎn)品矩陣，全面服務(wù)于線上用戶(hù)，高效、個(gè)性化獲取保障；整合全部線上險(xiǎn)種庫(kù)：以客觀中立的方式為用戶(hù)提供產(chǎn)品優(yōu)選、對(duì)比、定制服務(wù)；內(nèi)容驅(qū)動(dòng)：以保險(xiǎn)教育/評(píng)測(cè)/攻略等內(nèi)容驅(qū)動(dòng)保險(xiǎn)服務(wù)，建立用戶(hù)口碑及粘性。

再是科技賦能保險(xiǎn)服務(wù)，2016年成立AI&大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，在精算模型優(yōu)化、大數(shù)據(jù)風(fēng)控、智能客服、智能核保、精確營(yíng)銷(xiāo)等領(lǐng)域落地系列應(yīng)用產(chǎn)品，形成了獨(dú)特的保險(xiǎn)科技能力及產(chǎn)品體系。

以及“醫(yī)療健康+保險(xiǎn)服務(wù)”大健康生態(tài)的打造，基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，與醫(yī)療健康場(chǎng)景深度融合，定制開(kāi)發(fā)面向特定人群、特定場(chǎng)景的健康險(xiǎn)產(chǎn)品、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)，深化大健康生態(tài)產(chǎn)業(yè)鏈。

我們也看到一些新的機(jī)會(huì)，比如保險(xiǎn)賦能醫(yī)院和藥店，近些年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在保險(xiǎn)領(lǐng)域滲透，健康險(xiǎn)發(fā)展迅猛，2018年前九月健康險(xiǎn)保費(fèi)超過(guò)4000億，由此帶來(lái)大量保險(xiǎn)加醫(yī)藥結(jié)合的新的業(yè)務(wù)場(chǎng)景和機(jī)會(huì)，通過(guò)健康整合生態(tài)，醫(yī)療、健康管理、養(yǎng)老作為服務(wù)提供商。非處方藥整體增速放緩，基于醫(yī)藥零售場(chǎng)景增值服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)聯(lián)合場(chǎng)景創(chuàng)新導(dǎo)入保險(xiǎn)服務(wù)，為藥店帶來(lái)增量業(yè)務(wù)。

大數(shù)據(jù)技術(shù)加新零售賦能行業(yè)，提升業(yè)務(wù)天花板。大象智能藥店管理平臺(tái)，集藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、統(tǒng)計(jì)分析及營(yíng)銷(xiāo)管理一體化運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)，通過(guò)大數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)、增加用戶(hù)粘性、提升客單價(jià)，深度挖掘大健康領(lǐng)域商業(yè)價(jià)值。

大象保險(xiǎn)也和保險(xiǎn)公司合作，進(jìn)行產(chǎn)品定制創(chuàng)新。比如首款針對(duì)丙肝藥物的保險(xiǎn)——肝愈保；首款糖尿病強(qiáng)化治療保險(xiǎn)——糖尿病強(qiáng)化治療津貼保險(xiǎn)；藥品過(guò)期險(xiǎn)、藥品報(bào)銷(xiāo)險(xiǎn)、用藥安全險(xiǎn)等。

金豆數(shù)據(jù)董事長(zhǎng)火立龍

主題：技術(shù)驅(qū)動(dòng)下的醫(yī)療支付變革

金豆數(shù)據(jù)董事長(zhǎng)火立龍

談技術(shù)驅(qū)動(dòng)下的醫(yī)療支付變革我們先從宏觀環(huán)境入手來(lái)分析，看看醫(yī)療支付政策與社會(huì)環(huán)境的演化趨勢(shì)：從多頭支付轉(zhuǎn)向三保合一，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，從?；緮U(kuò)大到消費(fèi)醫(yī)療。

在醫(yī)療支付產(chǎn)業(yè)鏈條上首先解決的問(wèn)題是錢(qián)從哪里來(lái)——國(guó)家醫(yī)保、患者自付、商業(yè)保險(xiǎn)，再是錢(qián)怎么付——按項(xiàng)目付費(fèi)或者是打包付費(fèi)，間接還涉及該不該付——是否存在欺詐、醫(yī)療質(zhì)量和安全等。

支付方式變革撬動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。以前醫(yī)院是服務(wù)供給方，核心地位比較強(qiáng)勢(shì)，醫(yī)保是主要支付方；以后由衛(wèi)計(jì)委來(lái)制定診療標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行監(jiān)管，藥械廠商變成產(chǎn)品供給方，患者變成了用戶(hù)。

支付方式變革對(duì)醫(yī)院管理有顯著的影響，2014年之前是后付制，就診流程是：患者就診——入院——醫(yī)生診斷——病歷歸檔——出院繳費(fèi)/商保報(bào)銷(xiāo)；2014-2020年是預(yù)付制，就診流程是：患者就診——入院——醫(yī)生診斷/病歷分組——出院繳費(fèi)/商保報(bào)銷(xiāo)。隨著支付方式改革，就醫(yī)流程也會(huì)有相應(yīng)的改變。

支付方式變革對(duì)醫(yī)院管理的影響還體現(xiàn)在收入上。過(guò)去是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政府定價(jià)、藥品醫(yī)用耗材的使用沒(méi)有明確的應(yīng)用管理機(jī)制，這會(huì)讓醫(yī)院誘導(dǎo)消費(fèi)、大處方、濫用高值耗材、過(guò)度檢查檢驗(yàn)，這樣醫(yī)院才會(huì)有高收入。

支付方式改革之后，基于DRG成本進(jìn)行支付補(bǔ)償定價(jià)，診療規(guī)范基于臨床路徑，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化成本核算、精細(xì)化績(jī)效考核，這樣才能提高效率，使得競(jìng)爭(zhēng)力上升、利潤(rùn)提升。

支付方式變革對(duì)衛(wèi)健委管理也有影響，如病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、疾病分類(lèi)編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)等。

相應(yīng)地，對(duì)支付方本身而言，支付方式改革也帶來(lái)變化，要求宏觀微觀相結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)行為與費(fèi)用相結(jié)合，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用相結(jié)合，線上服務(wù)與線下服務(wù)相結(jié)合，醫(yī)保與商保

相結(jié)合等。

隨著國(guó)家醫(yī)療保障局成立，進(jìn)入大醫(yī)保時(shí)代，大醫(yī)保時(shí)代有機(jī)遇有挑戰(zhàn)。政策是四權(quán)歸一，國(guó)家醫(yī)保局成最大醫(yī)療支付方；機(jī)遇是醫(yī)保的功能變得綜合多樣，全民醫(yī)保制度不僅可以分散人群疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響衛(wèi)生資源配置，也可以改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，促進(jìn)全民健康；挑戰(zhàn)是如何應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金的欺詐、浪費(fèi)、不合理支出及低效支出。

醫(yī)療支付方式改革也有很多的案例，這里我們看三明的探索：2012年以來(lái)，三明市實(shí)行醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合改革。首先理順了領(lǐng)導(dǎo)體制，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領(lǐng)域的事情集中統(tǒng)一管理，打破多頭共管的局面，從體制機(jī)制上真正做到三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

“三?！保ǔ擎?zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）合一、組建醫(yī)保局，強(qiáng)化醫(yī)保的監(jiān)管職能。三明成為首批國(guó)家公立醫(yī)院綜合改革示范城市，在中央深改組第21次會(huì)議上作了匯報(bào)，受到中央深改組第27次、第33次會(huì)議的充分肯定。

醫(yī)療支付方式改革是一個(gè)進(jìn)階過(guò)程，第一階段是按項(xiàng)目付費(fèi)；二三四階段逐步探索，推行不同形式的打包收費(fèi)，比如按人頭付費(fèi)、按住院?jiǎn)卧顿M(fèi)、按住院床日付費(fèi)，從簡(jiǎn)單單病種

付費(fèi)變?yōu)閺?fù)雜單病種付費(fèi)；到第五階段，才真正變?yōu)榘碊RG付費(fèi)。

醫(yī)療支付方式改革需要解決的問(wèn)題是醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、支付標(biāo)準(zhǔn)本地化、醫(yī)療質(zhì)量可控化、臨床管理規(guī)范化以及醫(yī)療行為合理化。其中DRG最核心的職責(zé)是醫(yī)學(xué)編碼標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

DRG本身是一種標(biāo)準(zhǔn)化工具，在同一DRG組，臨床過(guò)程相似（疾病診斷、診療過(guò)程、個(gè)體特征）資源消耗相近，同一組病例具備良好可比性；在不同DRG組，各組“權(quán)重”不一，進(jìn)行“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”，不同組病例間也能合理比較。概括起來(lái)就是“同質(zhì)化”+“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”的本質(zhì)使DRG具有“科學(xué)性”和“公平性”。

金豆數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)重點(diǎn)也放在醫(yī)療支付方式改革上，作為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)始專(zhuān)注醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)與行業(yè)經(jīng)驗(yàn)積累的團(tuán)隊(duì)之一，金豆擁有十年的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和疾病編碼應(yīng)用與轉(zhuǎn)換產(chǎn)品研發(fā)經(jīng)驗(yàn)，八年的醫(yī)?？刭M(fèi)和支付方式改革方面產(chǎn)品研究與開(kāi)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)。共積累了120多項(xiàng)數(shù)據(jù)分析模型和相關(guān)算法，并對(duì)部分核心技術(shù)申請(qǐng)了專(zhuān)利。

金豆編碼轉(zhuǎn)換系統(tǒng)統(tǒng)一醫(yī)學(xué)編碼，對(duì)接國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)是目前市場(chǎng)上唯一可實(shí)現(xiàn)12個(gè)版本疾病診斷/操作編碼一鍵轉(zhuǎn)換的產(chǎn)品。以及DRG績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，科學(xué)、全面的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，能夠?qū)⒉±―RG組）評(píng)估的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，充分考慮臨床實(shí)踐和資源消耗進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)不同病例間的橫向比較，從而合理評(píng)估醫(yī)療產(chǎn)出。

還可以圖表的形式向院領(lǐng)導(dǎo)呈現(xiàn)績(jī)效分析結(jié)果，直觀清晰地提供管理決策依據(jù)；分析維度主要涵蓋MDC（主要診斷分類(lèi)）、科室及醫(yī)生的綜合績(jī)效指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、病例數(shù)、醫(yī)保盈利及手術(shù)分級(jí)等方面的內(nèi)容；從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)及專(zhuān)科建設(shè)方面進(jìn)行考核單元的績(jī)效運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)，并做出管理決策和資源配置。

金豆同時(shí)具有獨(dú)立的手術(shù)分級(jí)系統(tǒng)，能反應(yīng)臨床實(shí)際，從而評(píng)價(jià)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室、醫(yī)生的外科能力。手術(shù)可分為一到四級(jí)，醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)比例，代表外科能力的強(qiáng)弱。

還包括DRG成本分析系統(tǒng)，每年與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一起召開(kāi)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，覆蓋全國(guó)1300+醫(yī)療機(jī)構(gòu)，70%為三級(jí)醫(yī)院。金豆也在探索商業(yè)保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，比如核保、保障、理賠、二次銷(xiāo)售等。